宁波华信医院不孕不育专栏：生殖超声诊断和卵泡监测的意义

生殖超声诊断和卵泡监测的意义

超声诊断目前是妇产科疾病诊断的首选的辅助检查方法。近年推出的多普勒超声，彩色血流成像技术，腔内超声，超声造影、三维、四维超声立体成像等先进便捷的超声技术，能为妇产科临床诊断提供更多更确切的信息。

目前，妇产科常用的超声方法有经腹部超声（TAS），经阴道超声（TVS），经直肠超声（TRS）。近年来，随着经阴道超声（TVS）显像检查应用的日益广泛，诊断和技术水平不断提高，TVS在妇科领域中已经起到很重要的作用，由于阴道超声，更接近子宫，提高了分辨力，无需充盈膀胱，患者易于接受，也不受膀胱多重反射的影响，超声检查时间短，成本低。

1、妇科超声检查主要针对盆腔内生殖器，包括子宫、双卵巢、双输卵管、阴道。

1.子宫肌瘤

可明确子宫浆膜下肌瘤，肌壁间肌瘤，黏膜下肌瘤及其大小，并且会发现子宫的玻璃样变和襄性变，红色样变，钙化和脂肪变性、肉瘤样变。

2.子宫内膜异位症

可发现“巧克力”囊肿、分为囊肿型，多巢型，混合型，实体型。当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌瘤。

3.异位妊娠

可发现子宫常大，或略大，宫内无妊娠囊，子宫旁或卵巢旁可见到混合性包块，包块内可能见到妊娠囊、子宫直肠窝可见盆腔积液。如妊娠在输卵管间质部，应及时治疗，否则可能肌层破裂，将严重出血，危及生命。

4.完全性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌等可作诊断参考。

5.卵巢肿瘤

如畸胎瘤等。如单纯性的单房性肿瘤几乎是良性的，而多房性卵巢囊肿，尤其其中有实质性或区域中隔有不规则的增厚区时，恶变的可能增大，囊实混合性肿瘤可以是良性，也可能是恶性，实质性肿瘤可以是良性，也可能是恶性。

2、生殖科超声的诊断

1.卵泡的监测及意义

①确定有无排卵。②了解排卵质量。③了解排卵日。④治疗某些妇科疾病。⑤生殖调节：指导避孕或生育ART（试管婴儿），自然保健。

监测排卵的重要性：排卵障碍约占女性不孕症的33%，准确预测排卵是治疗不孕症和计划生育指导重要环节。除监测体内生殖激素的周期变化，B超监测是检查卵泡发育、成熟、排卵、黄体形成、卵巢形态变化的重要手段。

1.子宫内膜：卵泡早期内膜较薄（3-6mm）增生中晚期可见三线征。卵泡成熟期，内膜厚度达10-14mm。

2.卵巢大小：育龄期卵巢（3-5）cm×（1.5-3）cm×（0.6-1.5）cm，卵巢体积：长×宽×前后径×0.523.

3.卵泡大小：始基卵泡，初级卵泡，超声无法监测，超声能监测直径≥2mm，月经周期3-5天，可见窦卵泡。当卵泡直径达10mm成为优势卵泡，一般优势卵泡每天成长速度1-2mm，近排卵前2-3mm/天，卵泡直径达18-20mm为成熟卵泡。

4.经阴道超声监测卵巢：卵巢A（动脉），供应卵泡发育的主要血管，月经周期中卵巢血流有周期性变化，搏动指数（PI），阻力指数（RI），排卵期RI降低-E↑，卵巢A舒张期血流增高，优势卵泡壁见环状血流，表示排卵即将开始，是监测排卵指标之一。多囊卵巢综合征者窦卵泡数达12个以上。

5.排卵超声征象：排卵前超声征象：卵泡壁周围低回声，卵泡壁絮状改变，卵丘出现，卵泡壁环状血流。

排卵后超声征象：成熟卵泡消失，卵泡缩小，血体形成，子宫直肠凹积液（4-6mm），子宫内膜分泌期反应（高回声）。

B超连续观察：可看到卵泡逐渐增大，成熟至排卵的全过程。成熟卵泡典型超声特征：卵泡直径＞17-18mm，卵泡液增多，卵泡位于卵巢边缘，边界清晰，透亮度好；80%成熟卵泡可见卵丘结构；卵巢周围出现透声环。

排卵的超声特征：80%表现为卵泡消失；数小时内卵泡可明显变小，卵泡壁塌陷，形态不规则，壁厚；卵泡内出现密度较高的光点，边缘不连续或呈锯齿状，提示血体，如继续监测可见黄体影像，光点致密，边缘厚实；20%可出现子宫直肠凹积液。如果逐步缩小即为闭锁卵泡。

6.异常卵泡：无卵泡周期，小卵泡周期，LUFS（卵泡过早黄体化），优势卵泡不破裂而突出增大，可能是LUFS，PCOS（多囊卵巢综合症）。

7.药物诱导周期卵泡的监测

排卵发生在HCG给药后36-48小时，多个卵泡可在同一天破裂，也可分别相隔1-2天破裂。目前常用的促排卵药有克罗米芬、来曲唑，HMG（尿促性激素）GRH-A（促性腺激素释放激素激动剂）。促卵泡破裂的药物有HCG（绒毛膜促性激素），曲普瑞林针等。

8.颈后透明层NT筛选及四维彩超的应用

11-14孕周后透明层NT测量的早期超声筛查和18-24孕周胎儿形态学（四维彩超）为主要内容的超声筛查。

NT筛选的意义在于

①评估胎儿畸形（约80%）在孕12周前已经发生，有可能被早期发现。

②阴道超声应用有更高的分辨率，许多先天性畸形开始发生之后即被发现，如颅脑畸形，单脐动脉等。

③早孕超声检查所确定胎龄最为正确，可确定多胎的类型及胎儿发育的有相关病理情况。

④B超发现先天性愚型在18-23周几率只有40%，先天性愚型胎儿无明显的解剖结构异常，而在11-14孕周NT的测量可以提示很多相关的胎儿异常，以确定是否再进一步进行其他的产前检查，如羊水穿刺染色体检查等。

超声产前诊断被广泛应用，但有局限性，将所有的胎儿畸形被检测出这一期望是不现实的。

超声产前筛查是出生缺陷二级预防措施，不能预防发生，只能通过避免出生降低部分缺陷率。据国外产科超声中心报道，如在11-14孕周的及18-24孕周应进行过超声检查的，结合多种血清项目的检查可以排除85%-95%的胎儿缺陷，但始终还有5%-15%的胎儿缺陷无法在产前诊断。

常见胎儿畸形的有颅脑畸形，脑膨出，开放性脊柱裂，胸腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致命性软骨发育不全等，在四维彩超中多可识别。

9.胎儿的其他彩超监测项目

①子宫动脉

子宫动脉是妊娠期子宫血液供应的主要来源。妊娠期子宫壁的血液较非妊娠期丰富。早孕期子宫动脉谱呈高阻，有明显的舒张期切迹，早孕晚期子宫动脉阻力开始下降，中孕期呈迅速下降趋势，孕26周子宫动脉舒张期切迹消失，孕33周后血管阻力稳定，S/D比值达1.2，RI：0.45，一直持续到分娩。孕26周以后，子宫动脉脉S/D＞2.60，舒张期切迹未消失为子宫动脉阻力增高表现，主要见于妊娠高征和妊娠子痫。

②脐动脉

脐动脉是胎儿胎盘循环的重要血管通路，是超声用于产科临床评价胎儿胎盘循环应用最早和最广的重要监测指标之一，其血流动力学改变可反映胎盘胎儿及母体某些病理变化。

经阴道彩色多普勒在妊娠7周即可显示脐血管，妊娠9周以后脐血管开始显示三根血管，妊娠11-12周脐动脉开始出现舒张期血流，中孕期脐动脉舒张期成分增多，血管阻力迅速下降，孕33周脐动脉S/D比值正常范围是2.46±0.38，RI是0.57±0.09，一直持续到分娩，引起S/D增高的疾病有：妊高征，胎儿宫内发育迟缓，母亲糖尿病，多胎妊娠等。

③胎儿心功能

胎儿期心脏体积小，心室内膜显示欠清，较难标准化的心血管结构的方位，胎动及母体腹壁窗欠佳，较难准确的评价胎心室功能。由于胎儿特有的心脏解剖及循环生理特征，胎儿右心系统占优势，因此可靠的评价右心功能尤其重要。常用的方法及指标有：M型测量心室缩短分数（FS）；多普勒超声比较二尖瓣，三尖瓣频谱；Te：指数，即心脏做工指数等。